Azahar Navarro Beltrán, Clara Ruiz Torres, Guillermo Sanz Álvarez, Miguel Perán Teruel, Roberto Luis Molina Burgos, Marco Sobrón Bustamante, Juanjo Cardosa Benet, Amparo Montserrat Jover, Vicente Gimeno Argente, Felipe Ordoño Rodríguez, Jose Manuel Osca García
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España

Versión español/portugués

OBJETIVO
Nuestro objetivo es realizar un análisis demográfico y funcional de nuestra serie de más de 250 casos de enucleación con láser de Tulio.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo observacional de nuestra serie de 252 casos recogidos entre los años 2018 y el 2023, teniendo en cuenta el acontecimiento durante este periodo de la pandemia por COVID-19. Analizamos las variables: edad, volumen prostático, Qmax (ml/s) previo y tras la cirugía y PSA (ng/dl) previo y tras la cirugía. Todos los casos fueron realizados por el mismo urólogo.

RESULTADOS
La edad media de nuestra serie fue de 70 años (43-87) (Adjunto 1). El tamaño prostático fue de 74,94 ml (20-200) (Adjunto 2). El PSA prequirúrgico y postquirúrgico disminuyó sustancialmente, obteniendo un descenso medio de 2,75 ng/dl (IC 95% 1,84-2,67) y en promedio, los pacientes mostraron una disminución del 45% del PSA (Adjunto 3). En cuanto a la flujometría (Qmax) pre y postquirúrgica encontramos una diferencia media de 17,37 ml/s (IC 95% 13,52 – 21,21), mejorando en promedio un 59% sus valores (Adjunto 4).

DISCUSIÓN
En los últimos años, el auge de técnicas mínimamente invasivas en urología ha propiciado la irrupción de nuevos tratamientos con el fin de disminuir la morbilidad asociada al procedimiento. En este sentido, la enucleación prostática se ha posicionado como uno de los estándares para el tratamiento de pacientes con STUI de tipo obstructivo secundario a la hiperplasia benigna de próstata en próstatas mayores de 60 gramos a pesar de su larga curva de aprendizaje. En el algoritmo de tratamientos de la AEU de 2022 quedan reflejadas las diferentes opciones terapéuticas en aquellos pacientes con indicación absoluta de tratamiento quirúrgico o aquellos que no quieren o no responden al tratamiento médico recomendando esta técnica al mismo nivel para el tratamiento quirúrgico de la HBP en próstatas mayores de 80 ml que otras técnicas (adenomectomía abierta y enucleación bipolar)1. En próstatas entre 30 y 80 ml también se puede realizar esta técnica quirúrgica. En nuestra serie el tamaño prostático medio fue de 74,94 ml comparativamente superior que los tamaños prostáticos de los diferentes estudios revisados2. La determinación del PSA tras la intervención la realizamos a los 3 meses después de la cirugía, mientras que en los estudios revisados las primera medidas de PSA se obtienen entre 1 a 6 meses después del procedimiento2. La disminución del PSA tras el procedimiento fue significativa, siendo para nuestra serie una reducción promedio del 45% mientras que en los artículos revisados el promedio de reducción fue mayor. En cuanto a los valores funcionales tras el procedimiento, el Qmax mejoró en nuestra serie en mayor porcentaje que los artículos revisados 2,3.

CONCLUSIONES
La enucleación prostática ha conseguido mejorar sustancialmente tanto los parámetros funcionales como analíticos, por lo que ha de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un tratamiento para pacientes con CBP. En nuestra serie, realizamos la enucleación en tamaños prostáticos muy variables. La disminución del valor del PSA después del procedimiento se asoció con la mejoría de parámetros funcionales postoperatorios, si bien es cierto que son necesarios más trabajos en este sentido que corroboren esta hipótesis.

Citas bibliográficas

1- Gravas S. et. al. Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. Bening Prostatic Obstruction (BPO). EAU 2022.

2- Bhat A, Blachman-Braun R, Herrmann TRW, Shah HN. Are all procedures for benign prostatic hyperplasia created equal? A systematic review on post-procedural PSA dynamics and its correlation with relief of bladder outlet obstruction. World J Urol. 2022 Apr;40(4):889-905. doi: 10.1007/s00345-021-03771-w. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34212237.

3- Elmansy HM, Elzayat EA, Sampalis JS, Elhilali MM. Prostatic-specific antigen velocity after holmium laser enucleation of the prostate: possible predictor for the assessment of treatment effect durability for benign prostatic hyperplasia and detection of malignancy. Urology. 2009 Nov;74(5):1105-10. doi: 10.1016/j.urology.2009.06.039. Epub 2009 Sep 20. PMID: 19773035.

Versión inglés
OBJECTIVE
Our objective is to perform a demographic and functional analysis of our series of more than 250 cases of Tulium laser enucleation.

MATERIAL AND METHODS
We performed a retrospective observational descriptive study of our series of 252 cases collected between the years 2018 and 2023, taking into account the occurrence during this period of the COVID-19 pandemic. We analyzed the variables: age, prostate volume, Qmax (ml/s) pre- and post-surgery and PSA (ng/dl) pre- and post-surgery. All cases were performed by the same urologist.

RESULTS
The mean age of our series was 70 years (43-87) (Attachment 1). Prostate size was 74.94 ml (20-200) (Attachment 2). Pre-surgical and post-surgical PSA decreased substantially, obtaining a mean decrease of 2.75 ng/dl (95% CI 1.84-2.67) and on average, patients showed a 45% decrease in PSA (Attachment 3). Regarding flowmetry (Qmax) pre and post-surgery we found a mean difference of 17.37 ml/s (95% CI 13.52 – 21.21), improving on average by 59% their values (Attachment 4).

DISCUSSION
In recent years, the rise of minimally invasive techniques in urology has led to the emergence of new treatments aimed at reducing the morbidity associated with the procedure. In this sense, prostatic enucleation has positioned itself as one of the standards for the treatment of patients with obstructive LUTS secondary to benign prostatic hyperplasia in prostates over 60 grams, despite its long learning curve. The 2022 EUA treatment algorithm reflects the different therapeutic options in those patients with an absolute indication for surgical treatment or those who do not want or do not respond to medical treatment, recommending this technique at the same level for the surgical treatment of BPH in prostates larger than 80 ml as other techniques (open adenomectomy and bipolar enucleation)1. In prostates between 30 and 80 ml this surgical technique can also be performed. In our series the mean prostate size was 74.94 ml, which is comparatively higher than the prostate sizes of the different studies reviewed 2. The determination of PSA after the intervention was carried out 3 months after surgery, while in the studies reviewed the first PSA measurements are obtained between 1 and 6 months after the procedure2 . The decrease in PSA after the procedure was significant, being for our series an average reduction of 45% while in the reviewed articles the average reduction was higher. Regarding functional values after the procedure, Qmax improved in our series by a higher percentage than the reviewed articles 2,3.

CONCLUSIONS
Prostatic enucleation has achieved substantial improvement in both functional and analytical parameters, so it has to be taken into account when selecting a treatment for patients with PBC. In our series, we performed enucleation in very variable prostate sizes. The decrease in PSA value after the procedure was associated with improvement in postoperative functional parameters, although it is true that more work is needed in this regard to corroborate this hypothesis.

Bibliographic citations

1- Gravas S. et al. Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. Bening Prostatic Obstruction (BPO). EAU 2022.

2- Bhat A, Blachman-Braun R, Herrmann TRW, Shah HN. Are all procedures for benign prostatic hyperplasia created equal? A systematic review on post-procedural PSA dynamics and its correlation with relief of bladder outlet obstruction. World J Urol. 2022 Apr;40(4):889-905. doi: 10.1007/s00345-021-03771-w. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34212237.

3- Elmansy HM, Elzayat EA, Sampalis JS, Elhilali MM. Prostatic-specific antigen velocity after holmium laser enucleation of the prostate: possible predictor for the assessment of treatment effect durability for benign prostatic hyperplasia and detection of malignancy. Urology. 2009 Nov;74(5):1105-10. doi: 10.1016/j.urology.2009.06.039. Epub 2009 Sep 20. PMID: 19773035.

Palabras clave
Obstrucción del tracto de salida Hiperplasia Benigna de próstata (HBP) Revisión PRO ( Patient Related Outcomes) Hospital Urología

Cláudia Fernandes, João Oliveira, Luís Vale, Carlos Ferreira, Carlos Martins Silva, Tiago Antunes-Lopes
Centro Hospitalar e Univeristário do São João, Porto, Portugal

Versión español/portugués

INTRODUÇÃO

As disfunções neurogénicas do trato urinário inferior (NLUTD) englobam várias condições clínicas resultantes de doenças neurológicas congénitas, lesões adquiridas ou progressivas. Estas difunções podem causar incontinência urinária, dificuldades miccionais e retenção urinária. O padrão da disfunção miccional é definido pelo nível a que ocorre a lesão. Assim, lesões suprapontinas e pontinas causam hiperatividade do músculo detrusor (HD), enquanto lesões infrapontinas e suprasacrais podem resultar em sintomas de armazenamento ou de esvaziamento, devido à HD e à dissinergia vesico-esfincteriana (DVE). Por outro lado, as lesões sagradas e infra-sagradas causam sintomas miccionais devido a uma hipocontratilidade do músculo detrusor (UD) ou mesmo acontrátil (AC).
A neuromodulação sacral (NMS) é uma opção “off-label” para pacientes com NLUTD que apresentam baixo risco de deterioração do trato urinário superior. Esta recomendada em casod de HD, retenção não obstrutiva (NOR), DVE e incontinência fecal (FI).

RELATO DE CASO

Este é um relato de caso de uma mulher de 47 anos encaminhada à consulta de urologia por a retenção urinária devido a uma lesão incompleta da medula espinhal cervical (nível C5/C6) condicionada por uma fratura vertebral traumática que causou tetraparesia assimétrica, de predomínio do membro superior direito. A paciente também apresentava queixas de obstipação intestinal com necessidade de recurso a laxantes. Iniciou reabilitação motora e terapia de biofeedback vesical, com excelente recuperação funcional motora, mas sem resposta da vesical, permanecendo com 4 a 5 auto-algaliações (AG) diárias, sem micções espontâneas. Do estudo urodinâmico realizado, foi documentada uma sensação vesical e complacência normais durante a fase de enchimento (imagem 1), ausência de contrações involuntárias do detrusor ou episódios de incontinência. Durante a fase de micção (imagem 2), a paciente era incapaz de urinar, verificando-se ausência de contração do músculo detrusor, revelando a presença de um detrusor acontrátil. Exclui-se a presença de obstrução infravesical, tendo sido a doente proposta para NMS em duas fases (teste e definitiva). O sucesso foi definido por uma redução de pelo menos 50% no número total de AG por dia e uma redução no volume pós-micção residual (PVR). O elétrodo foi colocado no nível S3 direito com 0,8 mA, 14 Hz e 210 µs.
A primeira consulta de avaliação foi realizada 3 semanas após a fase de teste e os resultados foram excelentes, com a recuperação da micção espontânea e a necessidade de apenas uma AG por dia. Prosseguiu-se com a implantação definitiva do dispositivo 1 mês após a fase de teste. Os parâmetros de energia permaneceram e atualmente a paciente realiza AG raramente, não mais do que uma vez por dia.

DISCUSSÃO/CONCLUSÕES

A NMS parece ser uma opção segura e eficiente para os doentes com NLUTD causado por a uma lesão incompleta da medula espinhal, com detrusor hipoativo e sensação da bexiga preservada, mesmo em casos de detrusor acontrátil.

Referências
1. D’Ancona C, Haylen B, Oelke M, Abranches-Monteiro L, Arnold E, Goldman H, et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourology and urodynamics. 2019;38(2):433-77.
2. C.K. Harding (Chair) MCLV-c, S. Arlandis, K. Bø, H. Cobussen-Boekhorst, E. Costantini, J. Groen, A.K. Nambiar, M.I. Omar, V. Phé, C.H. van der Vaart , Guidelines Associates: F. Farag MK, M. Manso, S. Monagas, A. Nic an Riogh, E. O’Connor, B. Peyronnet, V. Sakalis, N. Sihra, L. Tzelves , Guidelines Patient Advocates: M. de Heide TvdB, M.L. van Poelgeest-Pomfret, Guidelines office: K. Plass NS. EAU guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptoms European Association of Urology 2022.
3. Liechti Martina D, van der Lely S, Knüpfer Stephanie C, Abt D, Kiss B, Leitner L, et al. Sacral Neuromodulation for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. NEJM Evidence.2020.0(0):EVIDoa2200071.

Versión inglés
INTRODUCTION

Neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) includes many clinical conditions as a result of congenital neurologic disease, and acquired or progressive lesions. NLUTS can lead to incontinence, voiding difficulties, and urinary retention. The pattern of the voiding dysfunction depends on the level and the nature of the lesion. Suprapontine and pontine lesions cause detrusor overactivity (DO) while infrapontine and suprasacral lesions can result in both storage and voiding symptoms, due to DO and detrusor-sphincter dyssynergia (DSD). Sacral and infra sacral lesions lead to voiding symptoms due to underactive (UD) or acontractile detrusor (AC).
Sacral neuromodulation (SNM) is an off-label option for patients with NLUTD who are at low risk of upper tract urinary deterioration. It is recommended for DO, non-obstructive retention (NOR), DSD, and fecal incontinence (FI).

CASE REPORT

This is a case report of a 47-year-old woman referred for voiding retention due to incomplete cervical spinal cord injury (C5/C6 level) after a traumatic vertebral fracture causing asymmetric tetraparesis with a predominance of the right superior limb. The patient also complained of bowel constipation with the need for laxatives.
She was submitted to motor rehabilitation and biofeedback bladder therapy with excellent functional motor recovery, but no bladder response, remaining on 4 to 5 clean intermittent catheterizations (CIC) per day, without spontaneous voiding.
Urodynamic studies documented normal bladder sensation and compliance during the filling phase (adjunto 1) without involuntary detrusor contractions or incontinence episodes. During the voiding phase (adjunto 2), the patient was unable to void with no contraction of the detrusor muscle, revealing an acontractile detrusor. Bladder outlet obstruction was excluded and a 2-stage SNM procedure was proposed.
Success was defined as a reduction in at least 50% of total CIC per day and a reduction in post-voiding residual (PVR) volume. The lead was placed at S3 right level with 0.8 mA, 14 Hz, and 210 µs.
The first evaluation appointment was performed 3 weeks after the phase test and the results were excellent with the recovery of spontaneous bladder voiding and the need of a single CIC per day. We pursue definitive device implantation 1 month after the test phase. The energy parameters remained and currently, the patient only performs CIC rarely, and no more than a single episode per day.

DISCUSSION/CONCLUSIONS

SNM seems to be a safe and efficient option for patients with NLUTD due to an incomplete SCI, with underactive detrusor and preserved bladder sensation, even in cases of acontractile detrusor.

References
1. D’Ancona C, Haylen B, Oelke M, Abranches-Monteiro L, Arnold E, Goldman H, et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourology and urodynamics. 2019;38(2):433-77.
2. C.K. Harding (Chair) MCLV-c, S. Arlandis, K. Bø, H. Cobussen-Boekhorst, E. Costantini, J. Groen, A.K. Nambiar, M.I. Omar, V. Phé, C.H. van der Vaart , Guidelines Associates: F. Farag MK, M. Manso, S. Monagas, A. Nic an Riogh, E. O’Connor, B. Peyronnet, V. Sakalis, N. Sihra, L. Tzelves , Guidelines Patient Advocates: M. de Heide TvdB, M.L. van Poelgeest-Pomfret, Guidelines office: K. Plass NS. EAU guidelines on management of non-neurogenic female lower urinary tract symptoms European Association of Urology 2022.
3. Liechti Martina D, van der Lely S, Knüpfer Stephanie C, Abt D, Kiss B, Leitner L, et al. Sacral Neuromodulation for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. NEJM Evidence.2020.0(0):EVIDoa2200071.

Palabras clave
– case-serie -LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) -Neuromodulation -Urodynamics Equipment -disease, female 

Carlos Hugo Mora Cevallos, Carmen Ambroj Navarro, Ángel Elizalde Benito, Aida Montero Martoran, Andrea Palacios Garcia, Jaime Antón Pernaute, Elena Román Martínez, Victoria Capapé Poves, Jorge Subirá Ríos, Beatriz Mateo Hernández, Benjamín Blasco Beltrán
Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España

Versión español/portugués
RESUMEN
Actualmente en el campo de la urología esta aceptado el uso de la OnabotulinumtoxinA, en incontinencia urinaria de urgencia, secundaria a vejiga hiperactiva neurogena o idiopática, cuando es refractaria al tratamiento conservador o si este no se ha tolerado o está contraindicado. Tradicionalmente la aplicación de OnabotulinumtoxinA se ha realizado con anestesia regional en quirófano convencional o en quirófano de cirugía mayor ambulatoria. El objetivo de este trabajo consiste en describir el procedimiento y resultados preliminares de la infiltración de OnabotulinumtoxinA intravesical con anestesia local de forma ambulante en la sala de cistoscopias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron pacientes con incontinencia urinaria de urgencia idiopática y neurogena refractaria, así como pacientes con intolerancia al tratamiento de primera línea. Se, siguieron las guías de la EAU, para identificar a los pacientes con indicación de toxina botulínica, se valoró los síntomas urinarios y grado de satisfacción antes de la intervención y después de la intervención en las primeras 24 horas por vía telefónica, 6 semanas después en consulta presencial y 6 meses después, haciendo uso de diario miccional (D3Md) o cuestionario ICIQ-SF auto administrado.

RESULTADOS

60 pacientes fueron incluidos, la duración media de la intervención fue de 35 minutos. El máximo intervalo de tiempo hasta el primer control fue de 2 meses. Se alcanzaron altos grados de satisfacción incluso en algunos pacientes hasta con 9 meses de duración, la complicación más frecuente fue hematuria auto limitada.

CONCLUSIÓN

La infiltración de Onabotulinumtoxina intravesical de forma ambulatoria ha demostrado ser una técnica segura, y eficiente.

Versión inglés
SUMMARY
The use of OnabotulinumtoxinA is approved in the field of urology in overactive bladder neurogenic or idiopathic, when it is refractory to conservative treatment or if the first line drugs have not been tolerated or are contraindicated. Traditionally, the application of OnabotulinumtoxinA has been performed under regional anesthesia in a conventional operating room or in an outpatient major surgery operating room. The aim of this paper is to describe the procedure performed in the cystoscopy room and preliminary results of intravesical OnabotulinumtoxinA infiltration under local anesthesia on an outpatient setting,

MATERIAL AND METHODS

Patients with idiopathic and neurogenic overactive bladder with refractory and intolerance to first-line treatment were included. The EAU guidelines were followed to identify patients that will benefit from botulinum toxin. Urinary symptoms and grade of satisfaction were assessed before the intervention and after the intervention in the first 24 hours by phone call, 6 weeks later in face-to-face consultation and 6 months later, using a voiding diary (D3Md) or self-administered ICIQ-SF questionnaire.

RESULTS

60 patients were included; the average duration of the intervention was 35 minutes. The maximum time interval until the first control was 2 months. High degrees of satisfaction were achieved, in some patients the effects were present up to 9 months, the most frequent complication was self-limited hematuria.

CONCLUSION

Onabotulinumtoxin intravesical infiltration on outpatient setting has proven to be a safe and efficient technique.

Palabras clave
Onabotulinumtoxina, Procedimiento ambulatorio, Anestesia local, Incontinencia Urinaria 

Berta Sans Callejo, Esther Torres Cobo, Irene Fernández Lacaye, Carlos Errando Smet
Fundació Puigvert, Barcelona, España

Versión español/portugués
RESUMEN
OBJETIVOS
Las mujeres operadas de suelo pélvico desean retomar su actividad física diaria con normalidad lo antes posible. Sin embargo, la mayoría suelen mostrar falta de conciencia sobre el propio cuerpo (propiocepción) (1,3). Aunque la cirugía suele conducir a una mejora de la sintomatología, pueden persistir algunas molestias que no les permiten sentirse cómodas con su cuerpo y reanudar precozmente una vida físicamente activa.
Actualmente las recomendaciones de actividad física tras la cirugía no están estandarizadas y se centran en evitar o moderar el ejercicio físico y las relaciones sexuales con la intención de evitar un exceso de presión intrabdominal. Si bien la hiperpresión abdominal es un factor de riesgo para la recidiva, cabe destacar que esta es muy inferior durante la actividad física comparada con la generada durante los reflejos involuntarios como podría ser la tos, siendo además diferente entre sujetos. Así, ganar propiocepción y control de la presión intraabdominal puede suponer un mecanismo de protección para la recidiva tras cirugías pelvianas (2).
El objetivo del trabajo es establecer un programa de ejercicio físico estandarizado a realizar previamente a una cirugía pelviana (de prolapso o incontinencia urinaria femenina). La finalidad es educar en el control de la presión intrabdominal desde el primer día postoperatorio para poder llevar a cabo un convalecencia activa y saludable y reducir el riesgo de recidivas a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analiza la evidencia científica sobre el efecto de la presión intraabdominal como mecanismo causal o perpetuador del déficit de soporte de las estructuras pélvicas responsables de la continencia y soporte de órganos pélvicos, así como de la propiocepción sobre el suelo pélvico en pacientes candidatas a cirugía pelviana.

RESULTADOS

Se propone un programa dirigido conjuntamente por 3 personas; graduada en ciencias de la actividad física y el deporte, fisioterapia y enfermería respectivamente, a iniciar desde la programación de la cirugía hasta el día de la intervención. En este momento se cumplimentarán los cuestionarios King’s Health, ICIQ-UI, Prolapse Quality of life questionnaire (P-QoL) y Physical Activity Questionnaire (IPAQ).
El programa consta de 2 sesiones semanales individualizadas de una duración de 45 minutos, acompañado de un trabajo diario, de manera autónoma en su domicilio. Con una duración total de 15 semanas, se divide en 4 fases: trabajo propioceptivo y conciencia del suelo pélvico, control de la respiración abdominal y torácica, aplicación del control de la respiración en los movimientos de la vida diaria, y aplicación de las habilidades adquiridas en la práctica de ejercicio físico.
Se proveerá a todas las mujeres de un diario de registro de los ejercicios domiciliarios, así como del vocabulario clave para una adecuada comunicación que permita alcanzar los objetivos, anotaciones personales, sensaciones y dudas. Ello aporta un guion-resumen del programa para su consulta posterior en cualquier momento de su vida.
El seguimiento postoperatorio consistirá en una evaluación a los 2, 6, 12, y 24 meses, clínica y mediante la repetición de los cuestionarios mencionados.

DISCUSIÓN

En nuestro centro, las recomendaciones que se dan actualmente sobre la actividad física tras la cirugía promueven el reposo relativo inicial pero no favorecen la evitación de conductas motoras ya instauradas anteriormente por la paciente lo que teóricamente aumentaría el riesgo de recidiva. El presente programa pretende promover la adquisición de una adecuada propiocepción de la musculatura abdominal y pélvica, así como, su interrelación con la respiración, con la intención de controlar la hiperpresión abdominal en el postoperatorio. Ello dotará a la paciente operada de una base de conocimiento que le permita retomar una vida activa consciente de sus movimientos, reduciendo de este modo el riesgo de recidiva y promoviendo una mejora de sus hábitos diarios.

CONCLUSIÓN

Este programa plantea un abordaje más activo del periodo postoperatorio, dotando a la mujer de mayor autonomía para realizar actividad física, con la intención de mejorar su calidad de vida y reducir la posibilidad de recidiva de patología relacionada con el soporte pelviano.

CITAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ferrante, K. L., Gantz, M. G., Sridhar, A., Smith, A., Rahn, D. D., Ellington, D. R., Weidner, A. C., Wohlrab, K., Mazloomdoost, D., Moalli, P., & Lukacz, E. S. (2021). Do Women Who Self-report More Exercise Have Increased Rates of Symptomatic Stress Urinary Incontinence After Midurethral Slings? Female pelvic medicine & reconstructive surgery, 27(1), e202-e207. https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000893
2. Liu, X., Rong, Q., Liu, Y., Wang, J., Xie, B., & Ren, S. (2022). Relationship between high intra-abdominal pressure and compliance of the pelvic floor support system in women without pelvic organ prolapse: A finite element analysis. Frontiers in Medicine, 9. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.820016
3. Tholemeier, L. N., Choi, E., Bresee, C., Souders, C. P., Kanji, F. F., Anger, J. T., & Eilber, K. S. (2021). IMACTIV: A Pilot Study of the Impact of Unrestricted Activity Following Urethral Sling Surgery. Urology, 156, 85-89. https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.05.004

Versión inglés
SUMMARY

OBJECTIVES

Women after pelvic floor surgery want to resume a normal daily physical activity as soon as possible. However, most tend to show a lack of awareness of their own body (proprioception) (1,3). Although surgery usually leads to an improvement of symptoms, some discomfort may persist that does not allow them to feel comfortable enough with their bodies and resume an early physically active life.
Currently In our Centre, physical activity recommendations after surgery are not standardized and are focused on avoid or reduce physical exercise and sexual intercourse aiming to avoid excessive intra-abdominal pressure. Although abdominal hyper pressure is a risk factor for recurrence, it must be taken into consideration that it is much lower than the one generated during involuntary reflexes such as coughing, and moreover it is also different between subjects. Thus, gaining proprioception and intra-abdominal pressure control may be a protective mechanism for recurrence after pelvic surgeries (2).
The objective is to establish a standardized training exercise program to be carried out prior to pelvic surgery (for prolapse or female urinary incontinence). The purpose is to educate in the control of intra-abdominal pressure from the first postoperative day in order to carry out an active and healthy convalescence and reduce the risk of recurrences in a long term.

METHODS

A review of scientific evidence is done regarding the effect of abdominal hyper pression as a cause or maintaining mechanism of lack of pelvic support as well as the paper of pelvic floor proprioception over the structures related with pelvic organ prolapse and incontinence.

RESULTS

A program directed by three different professionals (with degree in physical activity and sports sciences, physiotherapy and nursing respectively) is proposed. It will start from the moment when the patient is programmed for surgery until the day of the intervention. At this time, the King’s Health, ICIQ-UI, Prolapse Quality of life questionnaire (P-QoL) and Physical Activity Questionnaire (IPAQ) questionnaires will be completed.
The program consists of 2 individualized weekly sessions lasting 45 minutes each, in parallel with personal daily work at home. It lasts for 15 weeks, being into 4 phases: proprioceptive work and awareness of the pelvic floor, control of abdominal and thoracic breathing, application of breath control in daily life activity, and application of the acquired skills in the practice of physical exercise.
All women will be provided with a diary to record home exercises, as well as the key words used for adequate communication in order to achieve objectives, personal notes, feelings and doubts. This provides a kind of script or summary of the program that can be consulted at any time in her life.
Postoperative follow-up will consist of a clinical evaluation at 2, 6, 12, and 24 months and by repeating the aforementioned questionnaires.

DISCUSSION

In our centre, the recommendations that are currently given regarding physical activity after surgery promote initial relative rest but do not favour the avoidance of motor behaviours already established by the patient, which theoretically could increase the risk of recurrence. This program aims to promote the achievement of proper proprioception of the abdominal and pelvic muscles, as well as their interrelation with breathing, aiming to lower the abdominal hyper pressure during the postoperative period. This will provide the operated patient with a knowledge base that allows her to resume a normal active life being aware of her movements, thus reducing the risk of recurrence and promoting an improvement in her daily life.

CONCLUSION

This program proposes a more active approach during the postoperative period, giving women greater autonomy to perform physical activity, with the intention of improving their quality of life and reducing the possibility of recurrence of pathology related to pelvic support.

Palabras clave
Administración de los servicios de salud, Revisión, Suelo Pélvico, Calidad de vida (QoL)/experiencias de pacientes y cuidadores, Fisioterapia, Pronóstico, Prevención, Indicación quirúrgica, Mujer, (≥18) Adulto

María Eugenia Folgueral Corral, Marta Guerra Lacambra, Yaiza Yáñez Castillo, Orlando Gabriel Quevedo Lara, Mercedes Nogueras Ocaña, Miguel Arrabal Martín
Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

Versión español/portugués
INTRODUCCIÓN
El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una patología benigna con una prevalencia real difícil de calcular, aunque se estima del 5 al 40% de la población femenina. Su incidencia aumenta con la edad y puede provocar un deterioro de la calidad de vida, una limitación de la actividad física y un impacto negativo en las relaciones sociales y la salud psicológica de las mujeres.
Se estima que el riesgo de que una mujer precise una cirugía relacionada con el POP a lo largo de su vida varía del 6,3 -19%, de las cuales un 30 – 58% precisarán de una segunda intervención por recurrencia del POP. Con el objetivo de aumentar la tasa de éxito y disminuir las recaídas se desarrollaron “kits de mallas” para el tratamiento quirúrgico de los POP por vía vaginal. En 2008, la FDA emitió la primera notificación de complicaciones por el uso de mallas, notificando en años posteriores nuevas y serias complicaciones. Finalmente, la FDA prohibió la aplicación y distribución de mallas en EEUU en 2019.
Tras la sentencia en EEUU, numerosas asociaciones científicas se han posicionado a favor del uso de mallas para la reparación del POP en casos seleccionados y realizados por un cirujano experto. Sin embargo, un gran número de empresas del sector sanitario han retirado del mercado sus productos, dificultando la disponibilidad de mallas para corregir el POP.

OBJETIVOS
El objetivo de este vídeo es exponer una nueva técnica quirúrgica para reparación del prolapso de órganos pélvicos. La nueva técnica utiliza un implante de Tachosil para la reparación del prolapso del compartimento anterior (cistocele).

MATERIAL/MÉTODO
Resumen de pasos quirúrgicos:
– Hidrodistensión de la pared vaginal.
– Incisión en la línea media de la cara anterior de la vagina, desde el cérvix hasta la unión uretrovaginal.
– Disección de la pared vaginal en su totalidad para acceder al espacio intervesicovaginal.
– Disección entre la mucosa y capa fibromuscular de la vagina.
– Medición del defecto a corregir y recorte de un primer parche de Tachosil. Colocación del parche en el espacio intervesicovaginal.
– Cierre del defecto con plicatura de la capa fibromuscular de la vagina.
– Se coloca segundo parche de Tachosil entre capa fibromuscular y mucosa vaginal.
– Recorte del sobrante de la mucosa vaginal y sutura con puntos sueltos.
– Taponamiento vaginal con tira de hilo impregnada en Betadine.
En agosto de 2019, Arrabal M y cols deciden utilizar Tachosil en la corrección de un cistocele por sus propiedades farmacocinéticas. El Tachosil contiene dos principios activos, fibrinógeno y trombina. Cuando el Tachosil entra en contacto con algún fluido, se produce una reacción que inicia la última fase de la coagulación, formando un coágulo de fibrina que mantiene la matriz de colágeno fuertemente adherida a la superficie de la herida. De este modo, la interacción del Tachosil con los factores de la coagulación crea una red firme y mecánicamente estable.

RESULTADOS
Se ha realizado esta nueva técnica quirúrgica en 8 pacientes. Se ha llevado a cabo un seguimiento medio de 30 meses, verificando una buena respuesta quirúrgica, con desaparición del prolapso del compartimento anterior.
Conclusiones
La colpoplastia con Tachosil, propone una alternativa al uso de mallas para la reparación del prolapso genital femenino del compartimento anterior, con materiales accesibles en la mayoría de hospitales.

Bibliografía
Resel Folkersma, L., Vozmediano Chicharro, R., González López, R., Jiménez Calvo, J., Escribano Patiño, G., Conde Santos, G., Puyol Pallás, M., Gago Ramos, J. L., & Madurga Patuel, B. (2020). Consenso de la Asociación Española de Urología sobre el uso de mallas en la cirugía del prolapso de órganos pélvicos. Actas Urológicas Españolas (English Edition), 44(8), 529–534. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2020.04.007
Walters M. Surgical correction on anterior vaginal wall prolapse. En: Walters M, Karram M, eds. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery, 3.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier, 2007. Española, R., Medicina, S., Suelo, D., De, P., Mujer, L. A., & Cirugía Reconstructiva, Y. (s/f). Cirugía reconstructiva del compartimento anterior. Revistasuelopelvico.com.

Versión inglés
INTRODUCTION
Pelvic organ prolapse (POP) is a common, benign condition in women. Its true prevalence is difficult to estimate, although estimates are that it is present in 5% to 40% of the female population. The incidence of POPs increases with age and can have a negative impact on a woman’s quality of life, physical activity, social relationships and mental health.
It is estimated that a woman’s lifetime risk of requiring surgery for POP is 6.3-19%. Of these, 30-58% will require a second surgery for recurrent POP. To increase success and reduce recurrence, «mesh kits» were developed for surgical treatment of POP through the vagina. In 2008, the FDA issued the first notification of complications from the use of mesh. In the following years, new and serious complications were reported. Ultimately, the FDA banned the use and distribution of mesh in the US in 2019.
In the aftermath of the US ruling, a number of scientific associations have come out in favor of the use of mesh for POP repair in selected cases and when performed by an experienced surgeon. However, a large number of healthcare companies have withdrawn their products from the market. This has hampered the availability of mesh for POP repair.

OBJECTIVES
A new surgical technique for pelvic organ prolapse repair is presented in this video. The new technique involves the use of a Tachosil implant for the repair of the anterior compartment prolapse (cystocele).

MATERIALS AND METHOD
Summary of surgical steps:
– Hydrodistention of the vaginal wall.
– A midline incision is made in the anterior aspect of the vagina from the cervix to the urethro-vaginal junction.
– Dissection of the entire wall of the vagina to gain access to the intervesicovaginal space.
– Dissection to separate vaginal epithelium from underlying muscularis.
– Measurement of the defect to be corrected and cutting of an initial patch of Tachosil. Placement of the patch into the intervesicovaginal space.
– Plication of the vaginal fibromuscular layer to close the defect.
A second Tachosil patch is placed between the fibro-muscular layer and the vaginal mucosa.
– The excess vaginal mucosa is trimmed and sutured without tension using interrupted stitches.
– Vaginal tamponade is applied with a strip of thread impregnated with Betadine.
August 2019 Arrabal M et al decide to apply Tachosil to correct cystocele due to its pharmacokinetic properties. Tachosil contains two active ingredients: fibrinogen and thrombin. When Tachosil comes into contact with any fluid, a reaction occurs that triggers the final phase of coagulation. A fibrin clot is then formed, which holds the collagen matrix firmly in place on the wound surface. Thus, the interaction of Tachosil with the coagulation factors results in a strong and mechanically stable network.

RESULTS
This new surgical technique has been performed in a total of 8 patients. A good surgical response with disappearance of the anterior compartment prolapse was observed at a mean follow-up of 30 months.

CONCLUSIONS
Tachosil colpoplasty, with materials available in most hospitals, offers an alternative to the use of mesh for the repair of anterior compartment female genital prolapse.

Bibliografía
Resel Folkersma, L., Vozmediano Chicharro, R., González López, R., Jiménez Calvo, J., Escribano Patiño, G., Conde Santos, G., Puyol Pallás, M., Gago Ramos, J. L., & Madurga Patuel, B. (2020). Consenso de la Asociación Española de Urología sobre el uso de mallas en la cirugía del prolapso de órganos pélvicos. Actas Urológicas Españolas (English Edition), 44(8), 529–534. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2020.04.007
Walters M. Surgical correction on anterior vaginal wall prolapse. En: Walters M, Karram M, eds. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery, 3.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier, 2007.
Española, R., Medicina, S., Suelo, D., De, P., Mujer, L. A., & Cirugía Reconstructiva, Y. (s/f). Cirugía reconstructiva del compartimento anterior. Revistasuelopelvico.com.

Palabras clave
Prolapso de órganos pélvicos (POP), Pelvic Organ Prolapse (POP) Injerto Mujer Cirugía Urología

Fátima Castroviejo Royo, Consuelo Conde Redondo, María Bedate Nuñez, Luis Antonio Cuellar Martín, Ana Herranz Arriero, Nicolas Sierrasesumaga Martín, Maria Giovanna D´Angelo, Sofía López Rojo, Jesús Calleja Escudero
Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España

Versión español/portugués
INTRODUCCIÓN

La definición de fistula es el paso anormal entre dos órganos internos o desde un órgano hasta la superficie del cuerpo. Se nomina generalmente de acuerdo con los órganos que comunica.
En el mundo en desarrollo un cuidado obstétrico deficitario es generalmente la causa de la fistula vesico-vaginal (FVV), en los países desarrollados la causa más frecuente es la cirugía pélvica o ginecológica y entre ellas es la histerectomía por proceso benigno (60-75%) la más frecuente.
Se debe clasificar la FVV según la localización anatómica, el tamaño o la extensión de la fístula.
La clínica se basa en la incontinencia tanto diurna como nocturna o la secreción vaginal indolora, si la fistula es de reducido tamaño.
El diagnóstico además de clínico debe incluir colposcopia con o sin cistoscopio flexible (posibilidad de ver el orificio fistuloso), cistoscopia para determinar localización y distancia de los meatos ureterales, cistografía, UROTAC con cistografía o RMN pe´lvica.
El tratamiento conservador en las FVV con sondaje vesical ha demostrado únicamente alguna validez en fistulas menores de 1cm y sin determinar durante cuánto tiempo se debe mantener la sonda y si se debe realizar un intento de electrocoagulación del tracto fistuloso por endoscopia en fístulas pequeñas y con el trayecto epitelizado.
El tratamiento quirúrgico es el método ideal en la reparación de FVV.
El abordaje de las FVV se puede realizar por vía vaginal, abdominal laparoscópica o robótica o combinada.
La vía abdominal es utilizada para fístulas supratrigonales, y la vaginal para las infratrigonales generalmente pero muchas ocasiones la elección depende de la habilidad y preferencia del cirujano. En la vía vaginal, lo fundamental es realizar una separación amplia de la vejiga y la vagina, y posteriormente una sutura en varios planos sin tensión, habitualmente cubiertos con un colgajo vaginal, con o sin interposición de tejidos.

En nuestro caso presentaremos la reparación abdominal de una fístula vesico-vaginal por vía laparoscópica paso a paso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos el caso de una mujer de 62 años con antecedente de histerectomía abdominal por miomas 3 meses antes que acuda a nuestra consulta por incontinencia urinaria inadvertida, tanto diurna como nocturna sin relación de esfuerzos ni urgencia miccional.
Presenta:
-Pad-test 24 horas: 552 gramos.
-Colposcopia con orificio en cúpula vaginal, entre las 12 y la 1. Colocamos gasa en vagina y rellenamos vejiga con azul de metileno, objetivando paso de azul a gasa.
-Cistografia retrógrada: desde el comienzo del relleno vesical se objetiva fístula vésico-vaginal, desde la zona media de la cara posterior vesical hasta la parte superior de la vagina.
– Cistoscopia: Uretra de buen calibre. Se objetiva orificio fistuloso en retrotrígono de aproximadamente 1 cm de diámetro.

Se realiza reparación laparoscópica vía intraperitoneal, técnica descrita por Legue y popularizada por O’Connor que consiste en una disección posterior de la vejiga hasta el orificio fistuloso, que permite la resección del trayecto y el cierre sin tensión; además, es posible la interposición de epiplón. Previamente se tutorizan ambos uréteres con catéteres ureterales y se tutoriza la fistula mediante otro catéter para ayudar a su correcta identificación, disección y resección.

RESULTADOS
La paciente no presento complicaciones postoperatorias inmediatas.
Se retiraron los catéteres ureterales externos a las 48 horas y se dio de alta con sonda vesical durante 21 días.
Previo a la retirada de la sonda vesical se realiza cistografía observando la indemnidad de la pared vesical y la ausencia de fugas de contraste ni trayectos fistulosos.

CONCLUSIONES
Las fistulas vesico-vaginales son una patología en la que los Urólogos debemos pensar ante una clínica sospechosa en una paciente con cirugías pélvicas previas y ofrecer el tratamiento más adecuado, siendo el abordaje vaginal o laparoscópico opciones válidas e individualizar las indicaciones según la paciente, la localización y el tamaño de la fistula.

Versión inglés
INTRODUCTION

The definition of fistula is the abnormal passage between two internal organs or from an organ to the surface of the body. It is generally nominated according to the organs it communicates.
In the developing world, deficient obstetric care is generally the cause of vesicovaginal fistula (VVF), in developed countries the most frequent cause is pelvic or gynecological surgery and among them is hysterectomy by benign process (60-75%) the most frequent.
VVF should be classified according to the anatomical location, size, or extent of the fistula.
The clinic is based on both daytime and nocturnal incontinence or painless vaginal discharge, if the fistula is small.
The diagnosis in addition to clinical should include colposcopy with or without flexible cystoscope (possibility of seeing the fistulous orifice), cystoscopy to determine location and distance of the ureteral meatus, cystography, UROTAC with cystography or pe’lvic MRI.
Conservative treatment in VVF with bladder catheterization has only shown some validity in fistulas smaller than 1cm and without determining how long the probe should be maintained and whether an attempt at electrocoagulation of the fistulous tract by endoscopy should be made in small fistulas and with the epithelialized path.
Surgical treatment is the ideal method in VVF repair.
The approach to VVF can be performed vaginally, abdominally laparoscopically or robotically or combined.
The abdominal route is used for supratrigonal fistulas, and the vaginal route for infratrigonal fistulas generally but many times the choice depends on the skill and preference of the surgeon. In the vaginal route, the fundamental thing is to make a wide separation of the bladder and vagina, and then a suture in several planes without tension, usually covered with a vaginal flap, with or without interposition of tissues.
In our case we will present the abdominal repair of a vesico-vaginal fistula laparoscopically step by step.

MATERIAL AND METHODS

We present the case of a 62-year-old woman with a history of abdominal hysterectomy for fibroids 3 months before she came to our office for inadvertent urinary incontinence, both day and night without relation of effort or voiding urgency.
-Pad-test 24hours: 552 grams.
-Colposcopy with hole in vaginal dome, between 12 and 1.
We place gauze in the vagina and fill the bladder with methylene blue, aiming to go from blue to gauze.
-Retrograde cystography: from the beginning of the bladder filling, vesico-vaginal fistula is observed, from the middle area of the posterior bladder to the upper part of the vagina.
-Cystoscopy: Urethra of good caliber. A fistulous orifice in retrotrigono, approximately 1 cm in diameter, was observed.
Laparoscopic intraperitoneal repair is performed, a technique described by Legue and popularized by O’Connor that consists of a posterior dissection of the bladder up to the fistulous orifice, which allows the resection of the path and closure without tension; In addition, the interposition of omentum is possible. Previously, both ureters are tutored with ureteral catheters and the fistula is tutored by another catheter to help its correct identification, dissection and resection.

RESULTS

The patient did not present immediate postoperative complications.
External ureteral catheters were removed after 48 hours and she was discharged with a urinary catheter for 21 days.
Prior to the removal of the urinary catheter, cystography is performed observing the indemnity of the bladder wall and the absence of contrast leaks or fistulous tracts.

CONCLUSIONS
Vesico-vaginal fistulas are a pathology in which urologists must think before a suspicious clinic in a patient with previous pelvic surgeries and offer the most appropriate treatment, being the vaginal or laparoscopic approach valid options and individualize the indications according to the patient, the location and the size of the fistula.

Palabras clave
-Problemas clínicos. -Fístulas. -Cirugía. -Indicación quirúrgica. -Mujer. -(≥18) Adulto. -Clinical Problems. -Fistulas. -Surgery. -Surgical indication. -Female. -(≥18) Adult.

Claudia Cívico Sánchez, Antonio Romero Hoyuela, William Andrés Barragán Flores, José María Sandoval Martínez-Abarca, Cristina Flores Hernández, Marta Ipiens Sáez, Daniel Jiménez Peralta, Victoria Muñoz Guillermo, Isabel Barceló Bayonas, Carlos Carrillo George, Raúl Montoya Chinchilla, Bogdan Nicolae Pietricica, Emilio Izquierdo Morejón, Antonio Rosino Sánchez, Francisco Ignacio Cruces de Abia, Gregorio Hita Villaplana, Tomás Fernández Aparicio
Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España

Versión español/portugués
La enucleación con láser de Holmio ha demostrado ser el gold estándar en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata ya que tiene la capacidad de tratar próstatas de cualquier tamaño con resultados duraderos a largo plazo. A pesar de esto, la prolongada curva de aprendizaje ha limitado su difusión. Es conveniente que cada centro aliente a sus residentes al aprendizaje de esta técnica cuyo principal obstáculo es una curva de aprendizaje larga calculada en torno a 35-40 pacientes.

En este video proponemos mostrar nuestra técnica de enucleación con láser de Holmio en un hombre de 68 años cuyo tacto rectal impresionaba de próstata IV/IV adenomatosa, no sospechosa y PSA de 6.14 ng/ml. En la cistoscopia se objetivaba una uretra dentro de la normalidad, próstata trilobulada de aspecto subjetivamente obstructivo y congestiva con sangrado al mínimo roce. Por último, la ecografía abdominal informaba de un volumen prostático de 300 gramos. Se describe la técnica con la que se ha sistematizado el aprendizaje de los residentes en nuestro centro, individualizando siempre el caso según el paciente.

Se inicia el procedimiento con una cistoscopia e identificación de meatos ureterales. Se continúa con disección apical de ambos lóbulos con una sección circunferencial hasta preesfínter ya que consideramos que de esta manera accedemos al plano más fácilmente y nos permite preservar mejor las fibras del esfínter urinario externo, lo cual se ve reflejado en mejor continencia temprana.

Posteriormente, unimos los planos creados con la disección de la porción media sobre el veru montanum. Se realiza la cervicotomía hasta el plano creado previamente sobre el veru montanum y ampliamos esta disección. A continuación, realizamos la disección del plano anterior hasta el corte de mucosa esfinteriana proyectada sobre los lóbulos y ampliamos esta disección hacia los planos laterales. Finalmente, unimos los planos creados previamente y seguimos la disección teniendo como referencia el cuello vesical hasta poder descolgar los lóbulos. Finalizamos el procedimiento con la morcelación de los lóbulos enucleados.

En nuestro centro comenzamos el protocolo de aprendizaje en enucleación desde el tercer año de residencia dentro del programa del servicio.

Por tanto, la enucleación con láser Holmio es una técnica mínimamente invasiva y versátil que permite la enucleación de próstatas de cualquier tamaño. Consideramos que se debe formar a los residentes con una técnica estandarizada y optimizada en aquellos centros con experiencia en esta técnica.

Versión inglés
Holmium laser enucleation has proven to be the gold standard in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia as it has the ability to treat prostates of any size with long-term durable results. Despite this, the long learning curve has limited its diffusion. It is desirable that each centre encourages its residents to learn this technique whose main obstacle is a long learning curve estimated at around 35-40 patients.

In this video we propose to demonstrate our Holmium laser enucleation technique in a 68 year old man whose rectal examination showed an adenomatous, non-suspicious IV/IV prostate and a PSA of 6.14 ng/ml. Cystoscopy showed a normal urethra, a trilobed prostate with a subjectively obstructive and congestive appearance with bleeding at the slightest friction. Finally, abdominal ultrasound showed a prostate volume of 300 grams. The technique used to systematically train residents at our centre is described, always individualising the case according to the patient.

The procedure begins with cystoscopy and identification of the ureteral meatus. We continue with apical dissection of both lobes with a circumferential section up to the presphincter, as we consider that this way we can access the plane more easily and it allows us to better preserve the fibres of the external urinary sphincter, which is reflected in better early continence.
Subsequently, we join the planes created by dissection of the medial portion over the veru montanum. The cervicotomy is performed up to the previously created plane over the veru montanum and we extend this dissection. Next, we dissect the anterior plane up to the cut of the sphincteric mucosa projected over the lobules and extend this dissection towards the lateral planes. Finally, we join the previously created planes and continue the dissection with the bladder neck as a reference until the lobules can be removed. The procedure ends with the morcellation of the enucleated lobes.

In our centre, we started the enucleation training protocol in the third year of residency as part of the service’s programme.
Holmium laser enucleation is therefore a minimally invasive and versatile technique that allows enucleation of prostates of any size. We believe that residents should be trained with a standardised and optimised technique in centres with experience in this technique.

Palabras clave
Hiperplasia Benigna Prostática (HBP), STUI (Síntomas del Tracto Urinario Inferior), cirugía, revisión, pronóstico, indicación quirúrgica, hombre añoso, urología.

Jorge Mora Christian, Fernando Natal Álvarez, Sonia Rodríguez Cadenas, Andrea Sánchez Vázquez, Felipe Urdaneta Salegui, Mikel Gamarra Quintanilla, Jose Gregorio Pereira Arias
Urología Clínica. IMQ Zorrotzaurre, Bilbao, España

Versión español/portugués
INTRODUCCIÓN
La hidroablación prostática, bajo el término AQUABEAM o AQUABLATION, se presenta como una nueva técnica transuretral para el tratamiento de la obstrucción del tracto urinario inferior de origen prostático.
La técnica consiste en la destrucción del parénquima prostático mediante un chorro de agua a alta presión, que elimina el tejido prostático salvando estructuras ricas en colágeno como los vasos sanguíneos o la cápsula y sin energía térmica.
En la primera fase se valora el volumen y se definen los puntos de referencia con ecografía transrectal y la óptica del instrumento. El instrumento de trabajo posee un brazo robotizado que oscila a alta velocidad y al retraerse consigue crear un túnel en la uretra prostática, todo esto con visualización ecográfica a tiempo real, que permite seguir la profundidad y longitud del tratamiento previamente planeado.
Es una alternativa indicada en próstatas con volúmenes entre 30 y 150 cc, con excelentes resultados en varios ensayos clínicos.
Tanto las guías europeas (con la observación de “terapia bajo investigación) como las americanas lo recomiendan como una opción de tratamiento (aunque con niveles bajos de recomendación).

HIPOTESIS
Sus ventajas son niveles de incontinencia, trastornos de la eyaculación inferiores y la ausencia, en los estudios más importantes, de trastornos de la erección post tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo analizando los datos de 27 pacientes intervenidos de hidroablación prostática desde diciembre de 2021 hasta junio de 2023.

RESULTADOS Y DISCUCIÓN
La tabla 1 muestra los datos demográficos, volumen prostático, flujo pre-intervención, porcentaje de paciente con eyaculación presente previa a la cirugía, porcentaje de paciente con síndrome de vejiga hiperactiva (VH) e incontinencia de urgencia.
La media de ingreso fue de 3 días (2 -9).
En las tablas 2 y 3 se muestran las complicaciones iniciales (0 a 3 meses) y tardías (>3 meses).
7 pacientes (27%) presentaron complicaciones durante el ingreso o en los primeros 3 meses post cirugía:
•4 pacientes presentaron retención aguda de orina (RAO), 1 por hematuria post retirada de sonda* y 1 asociada a infección del tracto urinarios (ITU)^, 2 sin complicaciones asociadas, todas resueltas con colocación de sonda entre 3 y 7 días.
•4 pacientes presentan hematuria, 1 post RAO* que se resuelve con sonda, 1 con hematuria franca que no mejora con lavador 24 horas después del alta, 1 con hematuria con ingreso prolongado ø y 1 con hematuria anemizante con shock hipovolémico en el cuarto día de ingreso, estos 3 últimos con revisión quirúrgica sin encontrar sangrado activo, extracción de coágulos y con alta 48 horas después.
•2 ITU, 1 diagnosticado en urgencias cuando reingresa con RAO^ con urocultivo que resulto negativo, 1 con shock séptico en el 2 día postoperatorio y que requirió 48 horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos con vasoactivos (paciente portador de sonda previa y con cultivo positivo a pesar de tratamiento previo a la intervención).
La tabla 2 muestra la clasificación de Clavien Dindo de cada complicación por separado y su porcentaje con respecto al total, debido a que 1 mismo paciente presenta varias complicaciones hemos querido separarlas y presentarlas con su porcentaje de aparición para futuras referencias.
3 pacientes (11,5%) tuvieron complicaciones después de 6 meses(þ). 2 esclerosis de celda y 1 prostatitis incrustante, por lo que requirieron intervenciones. 2 cervicotomías laser (con láser Ho 1 y ThuF 1) y una resección transuretral de mucosa prostática incrustada, los 3 están actualmente con flujos por encima de 15 y contentos con la cirugía.
Þ De estos 1 paciente presentó hematuria y RAO*, otro ITU + RAO^ y uno Hematuria e intervención en el postoperatorio ø.
Todos los pacientes que presentaron complicaciones a los 6 meses también presentaron complicaciones iniciales.
La calidad de vida post intervención referida por los pacientes es estupenda, a pesar de las complicaciones altas en esta serie, con disminución en la media de ITEM 8 del IPSS de 4,6 preoperatorio a 3,25 en el primer mes y 1,5 al año (solo 15 pacientes llegan al año de la intervención)
2 pacientes presentaban incontinencia de orina de urgencia, previa a la intervención (1 con mejoría de los episodios semanales y otro sin cambios) y solo un paciente presenta incontinencia de novo y fue durante la primera semana post intervención, con resolución espontánea desde entonces.
Con respecto a los resultados en la función eréctil y eyaculadora: los 20 pacientes que presentaban eyaculación previa a la cirugía mantienen función eréctil, 15 mantienen eyaculación normal, 2 refieren eyaculación, pero con disminución o cambios en el volumen y 1 paciente pierde la eyaculación post procedimiento, 2 pacientes no responden.
CONCLUSIONES
En conclusión, la hidroablación prostática es una técnica con buenos resultados funcionales que permite mantener la eyaculación.
En nuestra serie, la tasa de complicaciones se explica por el inicio de la técnica y mejora en los últimos 10 pacientes donde no hemos tenido ninguna complicación por encima de Clavien-Dindo 1.

Bibliografía
1. Gilling P. et al. Three-year outcomes after Aquablation® therapy compared to TURP: results from a blinded randomized trial. Can J Urol. 2020 Feb;27(1):10072-10079.
2. Desai M, et al. Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates (80-150 cc): 2-year results. Canadian Journal of Urology. 27(2):10147-10153. Apr 2020.
3. Bach T. et al. First Multi-Center All-Comers Study for the Aquablation Procedure. J Clin Med. 2020 Feb;9(2): 603.

Versión inglés
Prostatic hydroablation, under the term AQUABEAM or AQUABLATION, is a new surgical technique for the treatment of lower urinary tract obstruction due to benign prostatic enlargement.
Is the first and only image-guided, heat-free, minimally invasive robotic system for the treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS), prostate tissue is precisely removed using a robotically controlled, heat-free waterjet. The robotic and waterjet technologies enable targeted and controlled tissue removal with rapid resection times that are highly consistent across all prostate sizes and shapes, and surgeon experience levels.
In clinical studies, Aquablation therapy delivers outcomes that are effective, safe, and durable across all prostate sizes and shapes.
This treatment combines cystoscopic visualization, ultrasound imaging and advanced planning software to provide the surgeon with a multidimensional view of the treatment area. This enables personalized treatment planning for the patient’s unique anatomy, improved decisionmaking and real-time monitoring during the procedure.
It is indicated in prostates with volumes between 30 and 150 cc, with excellent results in various clinical trials.
Both the European Urologic Association (with the observation of «therapy under investigation”) and the American Urologic Association guidelines recommend it as a treatment option (with low level of recommendation).

CONCLUSIONS
Prostate hydroablation with the aquabeam robot is a safe technique, with good functional outcomes and very low irreversible complications like erectile or ejaculatory dysfunctions.

In our experience, the complication rate is explained by the learning curve evidencing an improvement of the technique with the last 10 patients without any complications above Clavien-Dindo 1.

Palabras clave
Próstata HBP Obstrucción del tracto urinario inferior Aquabeam Aquablation Hidroablación

Fátima Castroviejo Royo1, Consuelo Conde Redondo1, Maria Bedate Nuñez1, Cristina Gutiérrez Ruiz2, Luis Antonio Cuellar Martín1, Ana Herrranz Arriero1, Nicolás Sierrasesumaga Martín1, Maria Giovanna D´Angelo1, Sofia López Rojo1, Jesús Calleja Escudero1
1Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España, 2Hospital Universitario Rio Hortega., Valladolid, España

Versión español/portugués
INTRODUCCION
La FDA ha prohibido en Abril del 2019 el uso de mallas vaginales para la corrección del prolapso. La AEU elaboró un documento de consenso para la utilización de las mallas en la cirugía del prolapso en Octubre de 2019, proponiendo que esta cirugía fuera considerada como una cirugía compleja que debe ser realizada por cirujanos acreditados. Con este video realizamos un repaso de las posibilidades laparoscópicas con respecto al tratamiento del prolapso, y comentamos los aspectos técnicos más relevantes.

MATERIAL Y METODOS
Presentamos tres posibilidades del tratamiento laparoscópico del prolapso de organos pélvico.
Colposacropexia laparoscópica: fijación de malla en la cara anterior y posterior vaginal,ligamentos uterosacros y elevadores de ano, para una corrección integral del suelo pélvico, y fijarlo al sacro con posterior culdoplastia
Colposacropexia en paciente histerectomizada: fijación de la cara anterior y posterior de la vagina, sin llegar a los elevadores del ano, y fijarla al sacro.
Pectopexia: fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos pectíneos.
La indicación de colposacropexia laparoscópica es el tratamiento del prolapso sintomático. Cuando el prolapso es predominantemente anterior o no podemos acceder al sacro la indicación seria realizar una Pectopexia. Consiste en fijar una malla de polipropileno macroporo monofilamento, que puede ser tallada por el cirujano en forma de Y y de lanza o bien, adquirise preformada en forma de Y, y tener un recubrimiento de un film irreabsorbible para evitar las adherencias de las asas intestinales. En el caso de la pectopexia se utiliza una malla de PVDF (fluoruro de polivinileno), en forma de vitola.

RESULTADOS
1º: La no realización de tratamiento profiláctico de la incontinencia, incluso en pacientes que presenten un cierto grado de incontinencia previa, ya que supondría un sobre tratamiento de las pacientes.
2º: La preservación del útero siempre que no sea patológico, ya que se asocia a una mejora de la función sexual con mayor longitud vaginal, menor tasa de erosión, tiempo quirúrgico, sangrado y coste.
3º: Tener en cuenta los puntos anatómicos conflictivos: arteria sacra media, el cruce el uréter sobre la iliaca, la relación del uréter con la arteria uterina en el ligamento ancho.
4º: Disección si o no hasta elevadores del ano en todas las pacientes. Conflictivo
5º: Fijación de la malla con puntos de titanio o con puntos irreabsobibles: a elección del cirujano.
6º: Posible crítica a la pectopexia. Excesiva verticalización de la vagina.

CONCLUSIÓN
La colposacropexia laparoscópica es una técnica segura y reproductible para el tratamiento del prolapso sintomático, considerada en el momento actual como el patrón oro. Cuando el acceso al promontorio no es posible la pectopexia es una gran alternativa.

Versión inglés
The FDA has banned in April 2019 the use of vaginal mesh for the correction of prolapse. The AEU developed a consensus document for the use of meshes in prolapse surgery in October 2019, proposing that this surgery be considered as a complex surgery that should be performed by accredited surgeons. With this video we review the laparoscopic possibilities regarding the treatment of prolapse, and discuss the most relevant technical aspects.

MATERIAL AND METHODS
We present three possibilities for laparoscopic treatment of pelvic organ prolapse.
Laparoscopic colposacropexy: fixation of mesh in the anterior and posterior vaginal face, uterosacral ligaments and levator anus, for a comprehensive correction of the pelvic floor, and fix it to the sacrum with subsequent culdoplasty
Colposacropexy in hysterectomized patient: fixation of the anterior and posterior aspect of the vagina, without reaching the levators of the anus, and fixing it to the sacrum.
Pectopexy: attachment of the vaginal dome to the pectineal ligaments.
The indication for laparoscopic colposacropexy is the treatment of symptomatic prolapse. When the prolapse is predominantly anterior or we cannot access the sacrum, the indication would be to perform a Pectopexy. It consists of fixing a mesh of polypropylene macropore monofilament, which can be carved by the surgeon in the form of Y and lance or, acquire preformed in the form of Y, and have a coating of an irresorbable film to avoid adhesions of the intestinal loops. In the case of pectopexy, a mesh of PVDF (polyvinylene fluoride) is used, in the form of vitola.

RESULTS
1st: The non-performance of prophylactic treatment of incontinence, even in patients who present a certain degree of previous incontinence, since it would mean an overtreatment of patients.
2nd: The preservation of the uterus as long as it is not pathological, since it is associated with an improvement in sexual function with greater vaginal length, lower erosion rate, surgical time, bleeding and cost.
3º: Take into account the conflicting anatomical points: middle sacral artery, the crossing of the ureter over the iliac, the relationship of the ureter with the uterine artery in the broad ligament.
4th: Dissection yes or no up to levators of the anus in all patients. Conflictive
5º: Fixation of the mesh with titanium stitches or with irreabsobible stitches: at the surgeon’s choice.
6th: Possible criticism of pectopexy. Excessive verticalization of the vagina.

CONCLUSION
Laparoscopic colposacropexy is a safe and reproducible technique for the treatment of symptomatic prolapse, currently considered the gold standard. When access to the promontory is not possible pectopexy is a great alternative.

Palabras clave
-Prolapso de órganos pélvicos (POP). -Cirugía. -Indicación quirúrgica. -Mujer. -Pelvic Organ Prolapse (POP). -Surgery. -Surgical indication. -Female

Azahar Navarro Beltrán, Clara Ruiz Torres, Guillermo Sanz Álvarez, Miguel Perán Teruel, Roberto Luis Molina Burgos, Marta García Torrelles, Kevin Rechi Sierra, Eduardo Fornás Buil, Beatriz Plaza Viguer, Jose Manuel Osca García
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España

Versión español/portugués
OBJETIVO
Presentar una demostración mediante vídeos simultáneos del tratamiento de la HBP mediante láser de Holmio (HoLEP) y láser Tulio (TuLEP) e identificar y explicar las diferencias físicas, macroscópicas, visualización de planos y morcelación de cada una de estas técnicas.

DESCRIPCIÓN DEL VÍDEO
El abanico de tratamientos en la actualidad para los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el varón es cada vez mayor. En el algoritmo de tratamientos de la AEU de 2022 quedan reflejadas las diferentes opciones terapéuticas en aquellos pacientes con indicación absoluta de tratamiento quirúrgico o aquellos que no quieren o no responden al tratamiento médico. El tratamiento de los STUI mediante enucleación prostática con láser Holmio está indicado al mismo nivel que la adenomectomía abierta y enucleación bipolar de próstata en tamaños prostáticos mayores de 80 mL.
En la tabla comparativa entre los dos láseres encontramos que el tejido enucleado en el láser Holmio es de color blanquecino y algodonoso mientras que en el Tulio es de aspecto ámbar. En ambos, el medio cromóforo es el agua. Se pueden usar ambos en próstatas grandes y pequeñas, aunque en estas últimas se prefiere en Tulio. Con el láser de Tulio se realiza mejor control de la hemostasia. El Holmio no necesita estar en contacto directo con el tejido y el grado de penetración en mayor (0,4mm).
En cuanto a la configuración del láser con el Tulio se usa una frecuencia de emisión de 100 Hz con duración del pulso de 5 milisegundos pulsado. Se enuclea con 60 W y coagulamos con 40W. En el Holmio enucleamos con 60 W y con una frecuencia de emisión de 30 Hz en modo pulsado, siendo para la coagulación de 40W y 40Hz.
A continuación en el vídeo mostramos de forma simultánea la técnica quirúrgica de ambos láseres:
Accedemos a vejiga mediante resector de flujo continuo de 26Fr con puente de fibra laser y referenciamos ambos meatos ureterales para tenerlos ubicados durante la enucleación. Referenciamos y liberamos de forma precoz el esfínter urinario. De forma simultánea a la izquierda de la pantalla os mostramos la enucleación con láser de Tulio y a la derecha con láser de Holmio. Con el Tulio realizamos una resección en un único bloque de toda la próstata, siendo las referencias anatómicas el esfínter urinario y la parte superior del veru montanum. El cuanto a la imagen con Holmio en esta cirugía se realizó la enucleación en dos bloques. El objetivo es comparar aspectos como el sangrado durante el procedimiento, el aspecto de los tejidos durante la enucleación, la visualización del plano y la posibilidad de corrección del mismo. Avanzamos de forma simultánea con la enucleación. Tras la liberación intravesical del tejido prostático enucleado, se procede a la morcelación del tejido mediante nefroscopio 26Fr y morcelador Cyberblade de Quanta system comprobando que se cumplen las condiciones de seguridad para ello. Tras finalizar el procedimiento, comprobamos la integridad vesical y la ausencia de tejido prostático intravesical tras la morcelación. Se deja cateterismo uretral de 22CH de 3 vías con lavado vesical contínuo.
La enucleación prostática mediante láser Thulio presenta diferencias técnicas sustanciales en cuanto a la visualización del plano de disección durante el acto quirúrgico con respecto a la realizada utilizando el láser Holmium, no hallando diferencias significativas en cuanto a tiempo quirúrgico a igualdad de volumen, sangrado o morcelación del tejido.

Versión inglés
OBJECTIVE
To present a simultaneous video demonstration of the treatment of BPH by Holmium laser (HoLEP) and Tulium laser (TuLEP) and to identify and explain the physical, macroscopic, plane visualization and morcellation differences of each of these techniques.

VIDEO DESCRIPTION
The current range of treatments for lower urinary tract symptoms (LUTS) in men is increasing. The 2022 UAE treatment algorithm reflects the different therapeutic options for those patients with an absolute indication for surgical treatment or those unwilling or unresponsive to medical treatment. The treatment of LUTS by Holmium laser enucleation of the prostate is indicated at the same level as open adenomectomy and bipolar enucleation of the prostate in prostate sizes greater than 80 mL.
In the comparative table between the two lasers we find that the enucleated tissue in the Holmium laser is whitish and cottony in color while in the Tulium laser it is amber in appearance. In both, the chromophore medium is water. Both can be used in large and small prostates, although Tulium is preferred in the latter. With the Tulium laser, better control of hemostasis is achieved. Holmium does not need to be in direct contact with the tissue and the degree of penetration is higher (0.4mm).
As for the laser configuration, the Tulium laser uses an emission frequency of 100 Hz with a pulse duration of 5 milliseconds pulsed. We enucleate with 60 W and coagulate with 40W. In Holmium we enucleate with 60 W and with an emission frequency of 30 Hz in pulsed mode, being for the coagulation of 40W and 40Hz.
In the following video we show simultaneously the surgical technique of both lasers:
We access the bladder by means of 26Fr continuous flow resector with fiber laser bridge and we reference both ureteral meatuses to have them located during enucleation. The urinary sphincter is referenced and released early. Simultaneously on the left side of the screen we show the enucleation with Tulium laser and on the right side with Holmium laser. With the Tulium we perform a resection in a single block of the entire prostate, the anatomical references being the urinary sphincter and the upper part of the veru montanum. As for Holmium imaging in this surgery, enucleation was performed in two blocks. The objective is to compare aspects such as bleeding during the procedure, the appearance of the tissues during enucleation, the visualization of the plane and the possibility of correcting it. We progress simultaneously with the enucleation. After intravesical release of the enucleated prostate tissue, we proceed to morcellation of the tissue using a 26Fr nephroscope and Quanta system Cyberblade morcellator, checking that the safety conditions are met. After completing the procedure, we check the bladder integrity and the absence of intravesical prostatic tissue after morcellation. A 22CH 3-way urethral catheterization with continuous bladder lavage is left in place.
Prostatic enucleation using the Thulium laser presents substantial technical differences in terms of visualization of the dissection plane during the surgical procedure with respect to that performed using the Holmium laser, finding no significant differences in terms of surgical time at equal volume, bleeding or morcellation of the tissue.

Palabras clave
Hiperplasia Benigna de Próstata ( HBP) Cirugía Revisión PRO ( Patient Related Outcomes) Indicación quirúrgica Urología

Alba García Catalan1, Argimiro Collado Serra2, Augusto Wong Gutierrez2, Paula Pelechano Gómez2, Jose Dominguez-Escrig2, Alvaro Gómez-Ferrer2, Miguel Ramirez-Backhaus2, Isabel Martín García2, Angel García Cortes2, Pedro De Pablos-Rodriguez2, José Agustín Lopez Gonzalez2, Juan Boronat Catalá2, Guillermo Eloy Pina Paternina2, Eugenio Sánchez Aparisi2, Camilo García Freire1, Juan Casanova Ramón-Borja2
1Hospital Clínico Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España, 2Fundación IVO, Valencia, España

Versión español/portugués
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la reciente publicación del 7th International Consultation on Incontinence (ICUD, ICS) las mallas suburetrales masculinas son una indicación correcta en aquellos pacientes con incontinencia leve-moderada (aunque como reconocen las guías a fecha de hoy no existe un criterio establecido en cuanto al punto de corte exacto).
En la actualidad se contemplan dos tipos de mallas suburetrales según su mecanismo de acción: las anatómicas o funcionales, indicadas principalmente en pacientes con actividad esfinteriana presente y ausencia de alteraciones tisulares (como la radioterapia pélvica) y las mallas compresivas, cuya acción predominante es la compresión del bulbo uretral.
Mensajes de interés clínico
Imágenes dinámicas (dos planos simultáneos) de resonancia magnética pélvica que constatan la mala ubicación de la malla anatómica inicial de acuerdo a los parámetros descritos previamente en la literatura.
Video de la cirugía de implante ATOMS ®:
● Se objetiva la malla inicial fuera de su ubicación correcta y su correlación anatómica con las imágenes de la resonancia previamente descrita.
● Detalles quirúrgicos del implante de la malla suburetral ATOMS®: sección del rafe para obtener, liberación de cavernosos, paso de aguja)
Imágenes dinámicas (dos planos simultáneos) de resonancia magnética pélvica que constatan la ubicación de la malla ATOMS® y relación con malla inicial.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO
Se trata de un paciente de 77 años con incontinencia moderada de orina (pad-test de 34g/24h) y función esfinteriana correcta en el que en Junio de 2021 se implanta una malla suburetral anatómica-funcional AdVance XP®.
El paciente presenta persistencia de la incontinencia en el control a 3 meses de la cirugía, con pad test de 24h de 21 gramos. Se realiza RNM pélvica que confirma la mala ubicación de la malla.
El paciente desea cirugía de rescate. Se plantean las dos opciones terapéuticas: esfínter urinario artificial versus malla compresiva. El paciente no desea esfínter urinario.
En junio de 2023 se realiza implante de malla suburetral ATOMS®, previa sección lateral de la malla previa mal ubicada (dado que no permite una correcta movilización del bulbo)

Versión inglés
INTRODUCTION

According to the recent publication of the 7th International Consultation on Incontinence (ICUD, ICS), male suburethral slings are a correct indication for patients with mild to moderate incontinence (although as acknowledged by the guidelines to date, there is no established criterion regarding the exact cutoff point).

Currently, two types of suburethral slings are considered based on their mechanism of action: anatomical or functional slings, primarily indicated for patients with present sphincteric activity and absence of tissue alterations (such as pelvic radiotherapy), and compressive slings, whose predominant action is the compression of the bulbar urethra.
Clinical-interest messages

1. Dynamic magnetic resonance imaging (MRI) images (simultaneous dual planes) confirm the incorrect positioning of the initial anatomical sling, in accordance with the parameters described previously in the literature.

2. Video of the ATOMS® sling implant surgery:
– The initial sling is observed to be outside its correct location, correlating with the anatomical findings from the previously described MRI images.
– Surgical details of the ATOMS® suburethral sling implantation: midline incision, release of corpora cavernosa, needle passage, etc.

3. Dynamic magnetic resonance imaging (MRI) images (simultaneous dual planes) confirm the correct positioning of the ATOMS® sling.

CASE REPORT

A 77-year-old patient with moderate urinary incontinence (pad-test of 34g/24h) and intact sphincteric function underwent the implantation of an anatomical-functional suburethral sling, specifically the AdVance XP®, in June 2021.

At the 3-month follow-up after the surgery, the patient still experiences persistent incontinence, with a 24-hour pad test measuring 21 grams. Pelvic MRI confirms the incorrect positioning of the sling

The patient desires a salvage surgery and is presented with two therapeutic options: urinary artificial sphincter versus compressive sling. However, the patient does not wish to undergo the urinary artificial sphincter procedure.

In June 2023, an ATOMS® suburethral sling is implanted after the lateral sectioning of the previously malpositioned sling, as it doesn´t allow proper bulbar mobility.

Palabras clave
Incontinencia urinaria de esfuerzo Serie de casos Cirugía Hombre Urologia

María del Prado Caro González, José Medina Polo, Ana Arrebola Pajares, Cristina Calzas Montalvo, Silvia Juste Álvarez, Ana De la Calle Moreno, Alfredo Rodríguez Antolín
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Versión español/portugués
OBJETIVO
El tratamiento de la estenosis de uretra recidivada puede ser un reto quirúrgico. El injerto de mucosa oral es el más empleado en cirugía reconstructiva uretral tanto en varón como en mujer. En caso de estenosis de uretra femenina puede colocarse tanto dorsal como ventralmente.
Presentamos un caso de reconstrucción de estenosis de uretra femenina recidivada compleja usando para ello parche de mucosa oral.

DESCRIPCIÓN
Mujer de 30 años, con antecedente de meato uretral hipospádico intervenido a los 4 años de edad, realizándose uretroplastia tipo Duplay. En 2017, la paciente presenta estenosis de uretra distal y proximalmente a ello, solución de continuidad entre uretra y vagina, que se interviene quirúrgicamente, realizándose uretroplastia y corrección de fistula con colgajo de mucosa vaginal.
En 2019, la paciente comienza con sintomatología obstructiva de tracto urinario inferior, con residuos postmiccionales elevados. Se realiza cistoscopia en la que no se objetiva estenosis de uretra, presentando debilidad de cara vaginal anterior, por lo que se decide realización de reconstrucción uretral con mucosa oral.
Durante la intervención quirúrgica, realizamos uretrocistoscopia en la que se objetiva neomeato uretral a 3 cm de introito vaginal sin estenosis de meato uretral. Posteriormente, realizamos incisión sobre la cara lateral de la uretra y disección uretral hasta cuello vesical y apertura uretral. Extracción de parche de mucosa oral de maxilar derecho de 4 cm de longitud y cierre de incisión con puntos sueltos de Vicryl 3/0. Colocación de parche sobre el lateral izquierdo y fijación a mucosa uretral con puntos sueltos de Vicryl 4/0. Interposición de tejido submucoso vaginal y cierre de incisión vaginal.
Se dejó sonda vesical durante 3 semanas. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo dada de alta a domicilio a las 48 horas.
En la revisión a las 3 semanas de la cirugía, injerto de buen aspecto y mejoría de sintomatología obstructiva previa, en flujometría se objetiva ausencia de residuo postmiccional.

Versión inglés
AIM OF THE STUDY
Treatment of recurrent urethral stricture can be a surgical challenge. The oral mucosal graft is the most commonly used in urethral reconstructive surgery in men and women. In case of female urethral stricture it can be placed dorsally or ventrally.
We present a case of reconstruction of a complex recurrent female urethral stricture using an oral mucosal graft.

DESCRIPTION
A 30-year-old woman with a history of hypospadic urethral meatus intervened at 4 years old, performing Duplay urethroplasty. In 2017, the patient presented stenosis of the distal urethra and proximal to it, a solution of continuity between the urethra and vagina, which was intervened, with urethroplasty and correction of the fistula with a vaginal mucosal graft.
In 2019, the patient began with obstructive lower urinary tract symptoms, with postvoid residual high. Cystoscopy was performed, in which urethral stricture was not found, presenting weakness of the anterior vaginal side, so it was decided to perform urethral reconstruction with oral mucosa graft.
During the surgery, we performed urethrocystoscopy in which we observed urethral neomeatus at 3 cm from the vaginal introitus without urethral meatus stenosis. We made an incision on the lateral side of the urethra and urethral dissection up to the bladder neck and urethral opening. Right maxillary oral mucosa patch of 4 cm is removed and the incision is closed with 3/0 Vicryl loose stitches. Placement of graft on the left lateral side and fixation to the urethral mucosa with 4/0 Vicryl loose stitches. Interposition of vaginal submucosal tissue and closure of vaginal incision.
The postoperative period was uneventful and she was discharged home after 48 hours. We left the bladder catheter for 3 weeks.
At the 3 weeks review after the surgery, the graft looks good. The patient’s previous obstructive symptoms improved and the flowmetry showed an absence of postvoid residue.

Palabras clave
1. Injertos libres (material autólogo) 2. Uretra 3. Cirugía 4. Mujer 5. Urología

Cristina Pages Garcia1,2, Begoña Pellicer Iborra3,4
1Unidad de Suelo Pelvico, Hospitales HM, IMI, Toledo, España, 2Hospital Universitario, Toledo, España, 3Depto Obst y Gin, facultad de Medicina de UV, Valencia, España, 4Hospital Vithas, HVC, Valencia, España

Versión español/portugués
La tecnica “shore up” o de puntales es un sencillo procedimiento legado de la práctica estética, que tiene por objeto el tratamiento de la IUE por hipermovilidad uretral de tipo leve-moderada. Se realiza de forma ambulatoria mediante la colocacion de hilos tensores suburetralmente con anestesia local.
Se basa en la capacidad de tensión que presentan las suturas de policaprolactona que estan barbadas y recubiertas de acido hialurónico. Estas se anclan radialmente en la superficie ventral de la uretra con el objetivo de aumentar su resistencia mecánica a modo de cabestrillo sin tensión.
Para ello, prepararemos la mesa accesoria con los hilos (10 HA Intimate Excellence de Aptos® Hilo (PLA / CL + HA) con barbas USP 2/0, EP 3, 120 mm; 4 Light Lift Spring Soft de Aptos® Hilo (PLA / CL) USP 2/0, EP 3, enrollado en espiral alrededor de la canula de punta roma), dos pinzas Pean, un porta, unas tijeras y solución antiseptica, preferentemente povidona iodada.
Aplicamos 20ml de una disolución anestesica mediante una aguja de 32G (100ml SF , 20 ml 2% Lidocaína , 0.1 ml adrenalina (1:1000) , 2ml of bicarbonato ) a un centimetro por debajo del orificio uretral, distribuyendola por el espacio parauretral y retropubico. Con ello, vamos disecando el plano de la mucosa y utilizamos esa misma entrada para ir consecutivamente colocando los hilos.
Estos se disponen a modo de hamaca en región suburetral con dirección hacia el área obturatriz (4 hilos IEHA®) y en la cara anterior de la vagina en forma de abanico (6 IEHA®).Se van combinando con las suturas espirales que refuerzan el plano mas profundo, 1 LLSS® de 470mm mas lateralmente y 1 LLSS® of 440mm mas medial, en ambos lados. Una vez finalizado el proceso se cierra el orificio con un punto de sutura reabsorbible del numero 0.
En este proceso utilizamos cánulas romas no punzantes que aportan seguridad en su manejo. Las características de las suturas que tensionan las estructuras son relevantes por estar compuestas de un polimero de alta calidad y son reabsorbibles, evitando con ello que en el cuerpo quede material extraño que pueda resultar dañino a la larga. Por otro, son hilos barbados y le confieren una mayor resistencia y durabilidad a la tensión, lo que hace perdurable su labor. Además al recubrirlos de acido hialuronico hemos ayudado a estimular el colageno y la mucosa consiguiendo un efecto rejuvenecedor que nos ayuda en la hidratacion de la zona.
Una de las mayores ventajas del procedimiento es que se realiza en la consulta y con anestesia local , lo cual permite que la paciente se incorpore rapidamente a sus actividades.
Se presenta un video compuesto por un tutorial realizado en una maqueta de animación que explica de forma docente la técnica y paralelamente las imágenes in vivo de la tecnica, que muestran los pasos consecutivos y el resultado final.

Versión inglés
The «shore up» is a simple procedure inherited from the aesthetic practice, for the treatment of mild to moderate SUI caused by urethral hypermobility. It allows the process to be performed on an outpatient treatment and consists in the placement of tensor threads suburethrally under local anesthesia.
It is based on the tension capacity of polycaprolactone sutures that are barbed and coated with hyaluronic acid. These are anchored radially on the ventral surface of the urethra in order to increase its mechanical resistance as a tension-free sling.
After performing a minimal local anesthetic puncture 1 cm below the urethral meatus with a 32G needle, 20 ml of anesthetic solution are infiltrated. Preparation of anesthetic solution with 100ml SF , 20 ml 2% Lidocaine ,0.1 ml adrenaline (1:1000) ,2ml of bicarbonate . Preparation of the table threads for SUI correction with 2 syringes 10ml,1 syringe 1ml,2 tractors without teeth ,1 scissors ,1 needle holder, 1 resorbable braid nº 0 ,Gauze and Povidone iodine vs CLX for mucous membranes.
Technique: start with an habon with anesthesia at 0.5-1cm of urethral meatus with a 31-32G needle. Traction with toothless tractors bilaterally at 1 cm from the urethral meatus. Entry with 18G hypodermic needle. Anesthesia of the entire anterior vaginal and paraurethral side with 23G cannula (20ml). Insertion at suburethral level of 4 IUHA threads (HA Intimate Excellence Aptos®,) inserting them from right to left until the length of the threads is completed. Insertion of the remaining 6 IEHA covering the entire surface of the anterior vaginal surface, reaching the bladder neck in the medial area. Insertion of 4 LLSS (Light Lift Spring Soft de Aptos®) spiral wires (scaffolding) at paraurethral level, 1 LLSS of 470mm more laterally and 1 of 440mm more medially on both sides. Closure of the entry point with resorbable multifilament 0, overlapping the mucosa to avoid premature openings and exposure of the thread surface.
We use blunt, non-sharp cannulas that provide safety in their handling. The characteristics of the sutures that tension the structures are relevant because they are composed of a high quality polymer and are reabsorbable, thus avoiding that foreign material remains in the body and that can be harmful over time. On the other hand, they are bearded threads and confer greater resistance and durability to tension, which makes their work long-lasting. In addition, by coating them with hyaluronic acid we have helped to stimulate collagen and mucosa achieving a rejuvenating effect that helps us in the hydration of the area.
The procedure has among its advantages a low complexity and easy training for Urogynecology and also that it is performed in outpatient care under local anesthesia, which allows the patient to incorporate quickly to their activities and reduce costs.
The video shows an illustrative animation of the procedure and in parallel a sequence of images recorded in vivo step by step and its results.

Palabras clave
1. Incontinencia Urinaria de esfuerzo 2. Tratamiento conservador 2. Serie de casos 3. PRO 4. Mujer 5. Urologia 5. Ginecologia

Ana Aldaz Acín1, Argimiro Collado Serra2, Augusto Wong Gutierrez2, Isabel Martín García2, Alvaro Gomez.Ferrer2, Paula Pelechano Gomez2, José Dominguez-Escrig2, MIguel Ramirez-Backhaus2, Pedro De Pablos-Rodriguez2, Angel García Cortés2, José Agustin Lopez Gonzalez2, Juan Boronat Catalá2, Guillermo Eloy Piña Paternina2, Eugenio Sanchez Aparisi2, María Jesús Gil Sanz1, Juan Casanova Ramón-Borja2
1Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, 2Fundación IVO, Valencia, España

Versión español/portugués
OBJETIVOS/INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria tras tratamiento radical del cáncer de próstata (prostatectomía radical o radioterapia) es la principal complicación durante el seguimiento y afecta intensamente a la calidad de vida del paciente.
De acuerdo al 7th International Consultation on Incontinence (ICUD) el esfínter urinario artificial es el tratamiento de elección para pacientes adecuadamente seleccionados con incontinencia urinaria de esfuerzo moderada-severa tras tratamiento radical del cáncer de próstata, ya que de todos los tratamiento quirúrgicos descritos es el que tiene mayor soporte bibliográfico de seguridad y eficacia.
Mensajes destacados del caso expuesto
•Valorar detalladamente los factores de riesgo vascular a la hora de exponer los riesgos (incremento) en el implante de un esfínter urinario artificial
•Identificación en cistoscopia de estenosis de la uretra subyacente al manguito uretral en esfínter urinario artificial. Dicha estenosis provoca una mala coaptación del manguito uretral (FRACASO INICIAL)
•Toda cirugía de rescate eleva mucho el riesgo de erosión uretral, como queda patente en el video.
•Hallazgos endoscópicos sospechosos de erosión uretral sin identificación clara del manguito y confirmados mediante RNM pélvica (CONFIRMACION DE LA EROSION A PESAR DE CISTOSCOPIA NO CONCLUYENTE)

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 77 años.
Dislipemia.
Mieloma múltiple IgM kappa en tratamiento con quimioterapia.
Braquiterapia radical en 2015 por un Adenocarcinoma Gleason 4+3.
Diciembre de 2021 se realiza RTU próstata desobstructiva (AP: recidiva local).
Inicio terapia de deprivación androgénica en enero 2022 tras hallazgos de RTU.
Incontinencia urinaria severa de esfuerzo tras RTU desobstructiva, con pad test de 24 horas de 993 gramos y cistoscopia preoperatoria con cuello permeable, capacidad vesical algo disminuida y uretra normal (ICIQ-UI SF=21).
Se realiza implante de esfínter urinario AMS 800 a nivel de uretra bulbar en noviembre de 2022 tras explicar detalladamente el incremento de riesgo por los antecedentes clínicos.
Fracaso funcional tras la activación a las 6 semanas, con pad-test de 300g/24h.
En el estudio posterior se realiza cistoscopia evidenciando déficit de coaptación del esfínter y una estenosis leve de la mucosa en uretra correspondiente al manguito.
El paciente es proclive a cirugía de rescate y acepta el incremento de riesgo de erosión por cirugía previa.
Se realiza dilatación mínima en quirófano y colocación de segundo manguito distal al previo.
Durante el postoperatorio el paciente presenta retención urinaria aguda (pese a desactivación correcta comprobada por RX). Se realiza una cistoscopia en la que se evidencia membrana inflamatoria obstructiva en cuello que se dilata consiguiendo micción espontánea (uretra conservada en este momento).
A la sexta semana, activación con micción espontánea y continencia.
Reingreso en otro centro por sepsis urinaria. Cistoscopia que nuevamente descarta erosión y colocación de sonda 12F. Posterior traslado a nuestro centro.
Nueva cistoscopia, que confirma hallazgos previos, pero aparición de uretra desflecada en zona correspondiente a manguito distal.
Por persistencia de clínica local, se realiza RNM pélvica que diagnostica colección peri-manguito distal que se etiqueta de erosión (no evidenciada en cistoscopia).
En este contexto, se realiza el 20 de junio de 2023 explante completo de AMS 800 (ambos manguitos), apreciando solución de continuidad en uretra peneana dorsal de aproximadamente 1 cm que se repara con puntos sueltos comprobando estanqueidad y se coloca sonda vesical.

Versión inglés
ARTIFICIAL SPHINCTER IMPLANTATION IN ADVERSE VASCULAR TERRITORY, RESCUE MANEUVERS FOLLOWING INITIAL FAILURE, AND LATER URETHRAL EROSION.
OBJETIVES
Urinary incontinence following radical treatment for prostate cancer (radical prostatectomy or radiotherapy) is the main complication during follow-up and significantly affects the patient’s quality of life.
According to the 7th International Consultation on Incontinence (ICUD), the artificial urinary sphincter is the treatment of choice for appropriately selected patients with moderate-to-severe stress urinary incontinence following radical treatment for prostate cancer. Among all the described surgical treatments, it has the greatest bibliographic support in terms of safety and efficacy.

KEY MESSAGES FOR THE PRESENTED CASE
• Thoroughly assess vascular risk factors when discussing the increased risks associated with artificial urinary sphincter implantation.
• Identification of urethral stenosis underlying the urethral cuff in the artificial urinary sphincter during cystoscopy. This stenosis results in poor cuff coaptation (INITIAL FAILURE).
• Any salvage surgery significantly raises the risk of urethral erosion, as evident in the video.
• Suspicious endoscopic findings of urethral erosion without clear identification of the cuff, confirmed through pelvic MRI (CONFIRMATION OF EROSION DESPITE INCONCLUSIVE CYSTOSCOPY).
CLINICAL CASE REPORT
77-year-old patient.
Dyslipidemia.
Multiple myeloma IgM kappa undergoing chemotherapy.
Radical brachytherapy in 2015 for Gleason 4+3 adenocarcinoma.
December 2021: Performed transurethral prostate resection for obstructive symptoms (pathology report: local recurrence).
Started androgen deprivation therapy in January 2022 based on transurethral resection findings.
Severe stress urinary incontinence following obstructive transurethral resection, with a 24-hour pad test of 993 grams and preoperative cystoscopy showing a patent bladder neck, slightly reduced bladder capacity, and normal urethra (ICIQ-UI SF=21).
In November 2022, underwent AMS 800 urinary sphincter implantation at the level of the bulbar urethra after detailed explanation of the increased risk due to the patient’s clinical history.
Functional failure observed 6 weeks after activation, with a pad test of 300g/24h.
Subsequent examination with cystoscopy revealed poor cuff coaptation and mild mucosal stenosis at the urethral cuff site.
The patient was open to salvage surgery and accepted the increased risk of erosion due to prior surgery.
Minimal dilation and placement of a second cuff distal to the previous one were performed in the operating room.
During the postoperative period, the patient experienced acute urinary retention (despite confirmed correct deactivation by X-ray). Cystoscopy revealed an obstructive inflammatory membrane at the bladder neck, which was dilated to achieve spontaneous urination (urethra preserved at this time).
At the sixth week, activation resulted in spontaneous urination and continence.
Readmission to another center due to urinary sepsis. Cystoscopy again ruled out erosion and a 12F catheter was inserted. Later transferred to our center.
A new cystoscopy confirmed previous findings but revealed a flaccid urethra in the area corresponding to the distal cuff.
Due to persistent local symptoms, a pelvic MRI was performed, which diagnosed a peri-distal cuff collection labeled as erosion (not detected on cystoscopy).
In this context, a complete explantation of the AMS 800 (both cuffs) was performed on June 20, 2023, revealing a 1 cm dorsal penile urethral discontinuity that was repaired with loose sutures, ensuring integrity, and a Foley catheter was inserted.

Palabras clave
Incontinencia urinaria de esfuerzo Serie de casos Adversos (daño) Cirugía Indicación quirúrgica Hombre Urologia